Plaquetas bajas, causas y tratamiento

El recuento de plaquetas no es marcador que suela ver con frecuencia disminuido tras un hemograma. La trombocitopenia se define como la disminución del número absoluto de plaquetas en la sangre periférica por debajo de 150.000 por µL (valor de referencia: 150.000 a 450.000 por µL) (1). Algunos datos sobre su prevalencia, alrededor del 1% de los pacientes con una enfermedad aguda, y entre el 25-45% de los pacientes en unidad UCI, tienen algún grado de trombocitopenia (2-3). En el caso de trombocitopenia inmune (TPI) de la que hablaremos más adelante, aumenta con la edad, es más alta en mujeres que en hombres, y su frecuencia está aumentando, se estima que la TPI afecta a 3.3/100,000 adultos por año (4). Más del 20% de los pacientes con TPI tienen otros trastornos inmunológicos.

Un poco de historia

El descubrimiento de las plaquetas corresponde al anatomista alemán Max Schultze (1825-1874). Aunque Anton van Leeuwenhoek, conocido como el padre de la microbiología, descubrió antes los glóbulos rojos, fue el estudio publicado en Arch Mikrosc Anat en 1865 titulado «Objecttisch und seine Verwendung bei Untersuchungen des Blutes» por parte de Schultze el primero en aproximarse de forma más exacta al término, quien definió en su artículo como «montones de granulaciones«. En 1882, Giulio Bizzozero, las llamó «plaquetas» (5).

La producción natural de plaquetas puede observarse en la figura siguiente:

Figura 1. Origen de las plaquetas.

 

Fisiología, origen y estructura plaquetaria

Las plaquetas son células sanguíneas que tienen un papel clave en la hemostasia (conjunto de mecanismos aptos para frenar los procesos hemorrágicos; es decir, es la capacidad que tiene un organismo de hacer que la sangre en estado líquido permanezca en los vasos sanguíneos). Debemos destacar el rol que las plaquetas tienen en tres situaciones:

  • Trombosis.
  • Trastorno hemorrágico.
  • Eventos trombóticos hereditarios o adquiridos.

Tienen forma discoide y su origen puede observarse en la Fig.1 . La trombopoyetina es la hormona que permite el correcto desarrollo de las plaquetas y se sintetiza en el músculo liso y la médula ósea. La eritropoyetina, sin embargo, se sintetiza en el riñón y en el hígado. Nótese lo siguiente: a mayor destrucción plaquetaria, mayor concentración de trombopoyetina circulante (6). El proceso de formación de las plaquetas se denomina trombocitopoyesis.

Un aspecto interesante respecto a estas células es que no tienen núcleo (ni adn, por ende). Su contenido destaca en: mitocondrias, lisosomas, peroxisomas, gránulos (cuerpos) alfa y gránulos densos. Gránulos (cuerpos) alfa y gránulos densos son muy importantes debido a la gran cantidad de factores que influyen en la coagulación: selectina P, factor V, factor VIII, factor de von Willebrand, trombospondina, fibronectina, fibrinógeno, β-tromboglobulina, factor plaquetario 4 y factor de crecimiento derivado de plaquetas, adenosín difosfato (ADP), calcio y serotonina.

Ante un daño al endotelio vascular (epitelio simple que se encuentra tapizando el interior de los vasos sanguíneos y que, en los capilares, constituye por sí solo la pared de estos vasos), se inicia un mecanismo de coagulación con el objetivo de crear un tapón plaquetario, podemos destacar las siguienes fases: adhesión, activación, secreción y agregación plaquetaria.

Principales causas de disfunción plaquetaria

Como muchas patologías, la disfunción plaquetaria puede ser: heredada o adquirida. El primer caso, es poco frecuente y causan una tendencia hemorragípara de por vida. Por lo general, el paciente necesitará transfusión de plaquetas para controlar graves hemorragias. La enfermedad de Von Willebrand es el trastorno hereditario relacionado con las plaquetas más habitual. Existen otros trastornos hereditarios poco frecuentes que afectan a las plaquetas, enfermedad de Glanzmann, el síndrome de Wiskott-Aldrich, el síndrome de Chédiak-Higashi y el síndrome de Bernard-Soulier.

En el caso de que estés leyendo este post y hayas llegado hasta este punto, es probable que estemos ante un posible escenario de disfunción plaquetaria adquirida.

Entremos en detalle de las principales causas de disfunción plaquetaria adquirida (me he detenido en este punto en situaciones con cuadros «leves», posiblemente debido a causas que puedan identificarse mediante pruebas de laboratorio rutinarias. Patologías más graves que causen la enfermedad tratada no han sido contempladas en este post).

Medicamentos

  • Aspirina y antiinflamatorios no esteroides. La aspirina y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos impiden la producción de tromoboxano A2 mediada por ciclooxigenasa (actúa como un potente agregante plaquetario y vasoconstrictor, el cual a su vez se transforma en el tromboxano B2, que es inactivo, pero más estable que el anterior). Este efecto puede persistir de 5 a 7 días. La aspirina aumenta levemente el sangrado en individuos sanos, pero puede aumentar mucho el sangrado en pacientes con disfunción plaquetaria de base o una alteración grave de la coagulación
  • Anticuerpos monoclonales (anti GP IIb/IIIa)
  • Alcohol. Uno de cada cuatro pacientes hospitalizados por alcoholismo, presenta algún grado de trombocitopenia. El grado de la patología en esta situación suele ser moderado, rara vez de carácter grave. Si la trombocitopenia es debida a la ingesta de alcohol, se puede presentar sin ninguna anomalía a nivel hepático o deficiencia nutricional (por lo que, mucho cuidado a la hora de interpretar una bioquímica como correcta, por ejemplo, por valores normales de transaminasas y descartar por ende la ingesta de alcohol como causante). La administración de alcohol con dieta normal, provocó una disminución en la producción de plaquetas en la mitad de los sujetos tras someterse a ingesta de alcohol diario durante 3 a 5 semanas (8) (en este caso, un estudio con limitada transferencia a la vida actual, pues se trata de una población muy reducida, solo 9 adultos, y con historial previo de ingreso por alcoholemia. Además, tratados con unas dosis elevadas de etanol. Estudio de 1969). En menos tiempo, tras 11 días, se ha observado este mismo proceso (9). Independientemente, en poblaciones no englobadas dentro de una situación así, el consumo de alcohol debería evaluarse. La evidencia actual va en la dirección de probar la causa-efecto entre la ingesta de alcohol y la manifestación de signos hematológicos. Sabemos que esta droga ejerce un efecto depresor sobre la eritropoyesis, a menudo asociada con deficiencia de ácido fólico y megaloblastosis.

Uremia

Enfermedad hepática

Paraproteinemias

  • Mieloma múltiple
  • Macroglobulinemia de Waldenström
  • Gammapatía monoclonal

Enfermedades autoinmunitarias

La TPI (mencionada en la introducción) es un trastorno hemorragíparo provocado por trombocitonia no asociada a enfermedad sistémica. La TPI en adultos puede volverse crónica. En ausencia de otro problema, el tamaño del bazo será normal. Por lo general, la TPI se debe al desarrollo de un anticuerpo dirigido contra un antígeno plaquetario estructural (proteína producida por el sistema inmunitario del cuerpo cuando detecta sustancias dañinas, llamadas antígenos. Los ejemplos de antígenos abarcan microorganismos como bacterias, hongos, parásitos y virus. Los anticuerpos se pueden producir cuando el sistema inmunitario erróneamente considera el tejido sano como una sustancia dañina. Esto se denomina un trastorno autoinmunitario. Cada tipo de anticuerpo es único y defiende al organismo de un tipo específico de antígeno). El desencadenante es desconocido, aunque en algunos casos se ha asociado con infección por Helicobacter pylori. La falta de producción suficientes de plaquetas puede aparecer en cualquier momento de la vida, ocasionando un balance negativo en el número de las mismas, ya sea por un trastorno que afecten a las células madre o bien en cualquiera de los pasos de maduración de los megacariocitos (recordar, ver Figura 1).

En este escenario, de trombocitopenia autoinmune primaria, es un cuadro relativamente frecuente. Se presenta como resultado de la destrucción acelerada de las plaquetas mediante mecanismos inmunológicos en el sistema reticuloendotelial, en concreto, en el bazo e hígado (en éste, en menor proporción). La trombocitopenia idiopática en adulto es una enfermedad crónica de origen desconocido mediada por anticuerpos. Se presenta como resultado de la remoción de las plaquetas sensibilizadas con la IgG (es el anticuerpo más abundante en nuestro organismo. Se encuentra en la sangre y otros fluidos, y protege frente a infección bacteriana y vírica. Tener en cuenta que puede pasar un tiempo determinado tras infección e IgG). Esta prueba en laboratorio (evaluación de concentración de inmunoglobulinas en sangre) tiene utilidad para saber si una persona tiene o bien una infección o si está protegida ante la misma, es decir, si es inmune. Tiene validez también para hacer diagnósticos de inmunodeficiencias. Se realiza como parte de la evaluación de alergias, afecciones auto-inmunitarias, enfermedad celiaca…

En el caso de la TPI, la técnica ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent  Assay), permite medir la presencia de auto-anticuerpos anti-plaquetarios de los isótopos Inmunoglobulina G (IgG), Inmunoglobulina A (IgA) e Inmunoglobulina M (IgM), con un porcentaje de positividad del 85% aproximadamente (10).

Productos de degradación de la fibrina (y fibrinógeno)

  • Hepatopatía
  • Coagulación intravascular diseminada
  • Fibrinólisis

Síndromes mieloproliferativos/síndromes mielodisplásicos

Diagnóstico y sintomatología

Por lo general, hemograma con recuento de plaquetas y frotis de sangre periférica. Hay que tener en cuenta que la sintomatología es muy inespecífica por lo que debemos descartar otras causas de trombocitopenia aislada, como puede ser alcohol, farmacología, otras enfermedades autoinmunitarias, infecciones virales. Pruebas de función hepática y virus de la hepatitis C y HIV deben valorarse. Las pruebas para anticuerpos antiplaquetarios generalmente no ayudan al diagnóstico ni al tratamiento.

Las manifestaciones clínicas sólo aparecen cuando el recuento de plaquetas se encuentra por debajo de 80.000 por μL. A partir de este punto, esta patología empieza a ser sintomática: petequias, equimosis y sangrado por cavidades naturales.

Podemos clasificar la trombocitopenia en función del tamaño de las plaquetas, que encontraremos en el hemograma como volumen plaquetario medio (VPM). Las trombocitopenias en función del VPM vendrán determinadas por los valores siguientes:

Microtrombocíticas: VPM< de 6,9 fL.

Normotrombocíticas: VPM  entre 6,9 fL y 10,5 fL.

Macrotrombocíticas: VPM> 10,5 fL.

El diagnóstico de trombocitopenia inmune se realiza con un recuento de plaquetas < 100 x 109 /L sin causas y trastornos asociados. En cualquier caso, el diagnóstico de la TPI es un procedimiento de exclusión: no existe un examen estándar para su diagnóstico.

Pronóstico

En adultos, la remisión espontánea ocurre en el 30% de los pacientes durante el primer año, y hasta el 75% en 5 años (7). Tras la anemia, la trombocitopenia es la segunda alteración relacionada con el hemograma más frecuente en clínica. Primero, hay que verificar el resultado con una segunda prueba, en el caso de que las plaquetas en una primera prueba estén disminuidas. Detectar esta patología es fácil, pero saber porqué se presenta, no.

Caso clínico: paciente asmático con plaquetas bajas

Hombre, de entre 30-40 años, en normopeso, deportista, no fumador, acude a realizar una analítica de control sin sintomatología previa. Presenta bioquímica normal (incluidos marcadores renales y hepáticos), presenta el hemograma siguiente (serie roja normal):

Aunque los valores de las plaquetas no entran dentro de los estadios (de gravedad) mencionados a lo largo del post, el valor de las mismas está disminuido. Lo primero que deberíamos hacer es repetir hemograma para descartar interferencias del laboratorio. Además, hacer las hormonas tiroideas, pues esta prueba no se realizó en la analítica de control rutinario. El paciente es asmático, lo que explicaría los eosinófilos elevados. Debemos tener en cuenta que el asma es una enfermedad inflamatoria. La inflamación es un mecanismo de defensa de nuestro organismo, ya sea una agresión externa o interna. Puede ser aguda o crónica. En el caso del asma bronquial, por ejemplo, la inflamación crónica se caracteriza por un infiltrado de células hemáticas en el tejido que perdura, semanas, meses o años. La elevación de los eosinófilos en presencia de asma mediante inflamación bronquila está descrita desde hace décadas. A finales de los 80, los trabajos de Bousquet et al (11) aclararon bastante esta cuestión.

¿Podría guardar relación esta enfermedad con el valor de las plaquetas presentado?

Las plaquetas participan en algunos procesos como la enfermedad cardiovascular, diabetes, ateroesclerosis, asma y EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) (12). En la figura 2, podemos ver los procesos fisiológicos y patológicos en los que las plaquetas están involucradas (13).

En el caso del asma, el daño en el epitelio de las vías aéreas está asociado con la infiltración bronquial de eosinófilos. La participación de las plaquetas en el asma surge a partir del descubrimiento de la existencia de grandes cantidades de megacariocitos en biopsias de pulmón (14). A partir de esta teoría, otros estudios han demostrado activación plaquetaria en sangre periférica de pacientes alérgicos con asma (15). Hay que destacar el rol de las plaquetas en la adhesión y el reclutamiento de los leucocitos en el asma. Existe interacción entre leucocitos, plaquetas y células del endotelio vascular en el asma.

Para comprender mejor el papel de las plaquetas en este proceso, entendamos lo siguiente. Cualquier proceso inflamatorio crónico (el asma, lo es) afecta a la estructura y la función de los tejidos implicados. En esta enfermedad, los cambios se producen en las vías aéreas debido a un remodalamiento de las mismas, y que en el paciente asmático puede apreciarse mediante hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa, epitelial y engrasamiento de la membrana basal epitelial asociada a depósitos de inmunoglobulinas (recuérdese lo mencionado anteriormente sobre IgG), fibronectina (proteína adhesiva, que se encuentra libre en el plasma y constituye uno de los principales componentes de la matriz extracelular) y colágenos tipo I y III. Las plaquetas contribuyen en la remodelación y reparación en otros órganos, por lo que se ha sugerido que también podrían participar en la remodelación tisular asociada al asma (16).

Que los niveles de plaquetas mostrados en el hemograma se deban al asma, es aventurado. Pero es un ejemplo de cómo deberíamos proceder en clínica en el diagnóstico de cualquier situación anómala. Es importante acceder al historial del paciente para comprobar si los valores (los que sean) que nos preocupan persisten desde el pasado o se muestran en este momento por primera vez alterados. Por último, mediante diagnóstico diferencial, asegurarse de que la persona puede presentar alguna patología asociada que pueda ser causante de los datos que nos llamen la atención.

Espero que sirva.

Fuentes

  1. Guidelines for the investigation and management of idiopathic thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. Br J Haematol 2003; 120: 574-596.
  2. Teo CP, Kueh YK. Incidence of thrombocytopenia in an acute care hospital. Ann Acad Med Singapore 1989; 18: 379-381.
  3. Crowther MA, Cook DJ, Meade MO, Griffith LE, Guyatt GH, Arnold DM, et al. Thrombocytopenia in medical-surgical critically ill patients: prevalence, incidence, and risk factors. J Crit Care 2005; 20: 348-353.
  4. Abrahamson PE, Hall SA, Fuedjo-Tepie M, et al. The incidence of idiopathic thrombocytopenic purpura among adults: a population-based study and literature review. Eur J Haematol 2009;83:83-89.
  5. Más y M F. Introducción al estudio de las enfermedades de la sangre, en: Fernández MF (dir.). Tratado Ibero-americano de Medicina Interna. Edit. Plus Ultra, Madrid, 1922;II:701.
  6. Kaushansky K. Thrombopoietin. N Engl J Med 1998;339:746-754.
  7. Sailer T, Lechner K, Panzer S, et al: The course of severe autoimmune thrombocytopenia in patients not undergoing splenectomy. Haematologica 91:1041–1045, 2006.
  8. Lindenbaum J, Lieber CS. Hematologic effects of alcohol in man in the absence of nutritional deficiency. N Engl J Med 1969; 281: 333-338.
  9. Ryback R, Desforges J. Alcoholic thrombocytopenia in three inpatient drinking alcoholics. Arch Intern Med 1970; 125: 475-477.
  10. Paz Cruz, Osiris Y, Bencomo Hernández, Antonio A, Barranco Peregrino, Belkis, & Fernández Franch, Neyda. (2011). Detección de autoanticuerpos antiplaquetarios por ELISA en pacientes con púrpura trombocitopénica autoinmune. Revista Archivo Médico de Camagüey15(4), 653-664.
  11. Bousquet J, Chnez P, Lacoste J, Barneon G, Ghavanian N, Enander I..
    Eosinophilic inflammation in asthma. N Engl J Me, 323 (1990), pp. 1033-9.
  12. Weyrich AS, Lindemann S, Zimmerman GA.The evolving role of platelets in inflammation. J Thromb Haemost 2003: 1:1897–1905
  13. Guzmán Grenfell, Alberto M, Maldonado Noriega, Luis, Mendoza Atencio, Rexy, & Hicks Gómez, Juan José. (2005). La función plaquetaria más allá de la hemostasis: participación en las enfermedades respiratorias. Revista del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias18(3), 240-246
  14. Martin JF, Slater DN, Trowbridge EA. Abnormalintra–pulmonary platelet production: a possible cause of vascular and lung disease. Lancet 1983:1:793–796.
  15. Gresele P, Dottorini M, Selli ML, et al. Altered platelet function associated with the bronchial hyper–responsiveness accompanying nocturnal asthma. J Allergy Clin Immunol 1993: 91:894–902.
  16. Morley J, Sanjar S, Page CP. The platelet in asthma. Lancet 1984: 1:1142–1144