2 de cada 3 adultos tienen sobrepeso u obesidad. Y un gran porcentaje, comenzarán en septiembre a intentar perder peso, bien incrementando la actividad física (AF), ya sea por cuenta propia o un centro deportivo, o iniciando algún protocolo dietético. Si bien cada año, son muchas las personas que logran perder peso, también es cierto que ésta suele ir acompañada principalmente de masa corporal magra, o masa muscular. A parte de las consecuencias que esto tiene para la salud, dependiendo de que cantidad de peso perdido sea procedente del músculo o de la grasa, antes o más tarde, recuperaremos el peso perdido, y en mayor o menor medida será el efecto rebote.

Es un verdadero desafío proteger, en un programa de pérdida de peso, la integridad de la masa muscular. Y digo esto, por que para perder peso, nos tienen que faltar calorías, al menos a corto plazo (3 primeros meses). Es cierto que a medio y largo plazo, podemos experimentar un cambio de composición corporal (menos peso corporal total, menos porcentaje de grasa, mismo o algo de músculo), a través de un profundo cambio de hábitos. En el caso de comenzar un protocolo y buscar un objetivo más inmediato (puede ser positivo en el caso de lograr algo de motivación), un déficit en el balance calórico será necesario. Y en este escenario, corremos el riesgo de perder masa muscular principalmente.

Pérdida de masa muscular.

El peso que tenemos hoy, es el resultado de una combinación de múltiples factores, entre los que destaco: genética, metabolismo, medio ambiente (actividad física, farmacología, descanso, situación laboral), hábitos/conducta y cultura. Cuando alguien llega a la consulta de un Dietista-Nutricionista, lo primero que hará es hacer una anamnesis (conjunto de datos que se recogen en la historia clínica de un paciente con un objetivo diagnóstico).

Sabemos que la obesidad cursa con mayor riesgo de padecer enfermedades, algunas de ellas graves, muy graves. Pero es menos conocido a nivel popular que una pérdida de peso rápida y pronunciada, nunca será saludable. Adelgazar mucho en poco tiempo nos llevará a un estado de déficit no solo calórico, sino nutricional. “Para adelgazar nos deben de faltar cosas”  digo siempre en consulta. Y estas “cosas” no siempre pueden ser deseables.

Los esfuerzos en consulta deben ir siempre encaminados a prevenir, reducir e intervenir en el aumento de peso. Perder peso implica un enorme desgaste físico y mental para el paciente. Centrarse en la composición corporal es fundamental.

Una rápida pérdida de peso (que vendrá acompañada casi siempre de una pérdida de masa muscular y agua) es problemática por una serie de razones:

– Posibles efectos sobre los estados emocionales y psicológicos.

– Capacidad para realizar las actividades de vida diaria.

– Provoca una disminución del gasto energético y a continuación, metabolismo de energía en reposo, fatiga, incremento del riesgo de lesión y disminución de la función neuromuscular (1-2).

– Especialmente llamativo es el efecto colateral que produce el declive metabólico mencionado. A raíz de una pérdida de masa muscular pronunciada, se puede provocar una ganancia posterior de grasa corporal (lo que faltaba!) (3). Aunque es un apartado extenso y largo de explicar y no da lugar en este post, debido a este efecto, a medida que vayamos ganando/perdiendo peso a lo largo de nuestra vida, iremos comprobando que cada vez es más difícil. Lo que antes eran 8 kilos perdidos, luego son 6… luego 4… para finalmente movernos en un escenario de punto muerto, en el que la báscula no baja. En parte, por el tipo de cambio en la composición corporal. Los siguientes kilos recuperados, ya “no son de lo mismo”, es grasa, y además, “re-programada” para resistir próximos déficits calóricos.

 Revisamos algunas estrategias dietéticas y su impacto en la composición corporal

Hay muchas estrategias de pérdida de peso con diferentes subtipos. Con diferente composición de macronutrientes, prescripción de actividad física si/no, modificando la frecuencias de toma de alimentos, bien incrementándola, o al revés, o incorporando ayuno intermitente.

A pesar del interminable abanico de opciones, me centraré en lo que viene a ser más popular. Dietas cetogénicas, dietas bajas en grasas o dietas altas en proteínas, son 3 modelos dietéticos muy estudiados, sobre la que existe una importante base documental en la que buscar, analizar y reflexionar. Dejo fuera de este punto dietas muy bajas en calorías (sólo deben pautarse en el ámbito hospitalario).

Dietas cetogénicas

El fundamento de estos protocolos es que las condiciones de ingesta muy reducidas de carbohidratos conducen a la lipólisis (de la que hablé en este post) del músculo esquelético y la posterior liberación de ácidos grasos en la circulación, unidos a la albúmina. Las dietas muy bajas en carbohidratos pueden inducir a un estado de cetosis. Este mecanismo lleva al organismo a quemar grasas en lugar de glucosa. Los defensores de esta estrategia dietética defienden con vehemencia que a corto plazo (12 a 24 semanas) los pacientes pueden perder mucho peso corporal, y ésto, suele ser cierto. Como también lo es que estirado en el tiempo, la dieta cetogénica no es más efectiva que una dieta baja en grasas o alta en proteínas. Y sin embargo, una dieta de este tipo durante tanto tiempo, puede no ser segura. Podría divagar un poco en este aspecto. Existe una diferencia abismal entre una dieta pautada por un Dietista-Nutricionista, frente a un “Outsider”. Por ejemplo, un paciente en mi caso, debe presentar una bioquímica completa reciente o hacerla en mi laboratorio. Necesito comprobar los marcadores renales, hepáticos, lipídicos… antes de pensar en pautar una dieta de cualquier tipo, máxime, alta en proteínas, no digamos ya cetogénica. Esto no va a ocurrir fuera de un entorno sanitario. El análisis de riesgo no es ni siquiera comparable. ¿Para qué movernos en un entorno agresivo si a 12 meses vista los resultados pueden ser los mismos?

Frisch et al. examinaron los cambios en la composición corporal a 12 meses de 200 sujetos repartidos en 2 grupos, dieta cetogénica vs. baja en grasas. Ambos protocolos al final del estudio, aportaron pérdidas de peso casi idénticas (5,8 kg frente a 4,3 kg, respectivamente; p = 0,065) con 76% de pérdida de peso procedente de masa grasa y 24% de masa muscular en el caso de la dieta ceto (4).

Una revisión reciente de 13 estudios sobre dietas cetogénicas describió reducciones en el peso corporal total de 5-13 kg y disminuciones acompañantes en la masa muscular de 1 a 3,5 kg (aproximadamente el 20-25% del peso perdido fue por masa muscular). (5)

No entraré en el juego de la metodología. Esto lo sé bien por las publicaciones que he hecho y las revisiones a las que me he sometido como autor. Siempre, siempre, alguien va a poder cuestionar si la metodología de un estudio tuvo esta o aquellas carencias.

Dietas alta en proteínas

Una dieta alta en proteínas (HP) es aquella que se mueve en porcentajes del 10 al 35% del total de macronutrientes. Pensemos que las recomendaciones actuales sitúan la ingesta de proteínas alrededor del 10%. En general, que las proteínas ponderen a un 10% como recomendación general, es un gravísimo error, que perjudica a segmentos de población muy variados: edad de crecimiento, incremento de masa muscular, deportistas, tercera edad… Al igual que las dietas cetogénicas, las dietas HP han sido ampliamente estudiadas, desde hace décadas. Ante un paciente con una bioquímica normal a nivel renal con sobrepeso u obesidad, será la estrategia que usaré en consulta en muchos casos. Ante una elevación del ácido úrico o filtrado glomerural disminuido, por ejemplo, antes de iniciar un protocolo de pérdida de peso en nuestra clínica, no será una opción este protocolo.

Las dietas HP se han mostrado efectivas en la pérdida de peso (como otras), pero aporta un aspecto interesante, y es que lograr mitigar la pérdida de masa muscular. Recordemos, a menor pérdida de masa libre de grasa (músculo, agua), más tiempo será necesario para recuperar el peso perdido. Parece ser que la leucina, en la inducción de la síntesis de proteínas musculares y, en cierta medida, en el aumento de la saciedad, juega un rol clave en este mecanismo de preservación de la masa muscular (6). Parece ser que hay moverse en al menos 2 gramos de proteína por kilo de peso corporal y día para no perder masa muscular en una dieta deficiente en calorías (7).  Esta dosis de proteína, por mi experiencia, es difícil de conseguir. En un sujeto de 100 kilos, (peso normal de un paciente en mi consulta) implica la ingesta de 200 gramos de proteínas al día. Puedo decir con rotundidad que no he pautado una dieta para perder peso con esta cantidad de proteína, nunca. ¿Que inicialmente perdemos algo de masa muscular?…¿y qué?. El balance, siempre, en todo, a medio plazo.

Con el paso de las semanas y meses, una dieta HP, puede mitigar la cantidad de masa muscular perdida frente a protocolos más agresivos, y nos permite ser creativos en la dieta y ciclar algunas semanas, con mayor o menor carga de hidratos de carbono. Esto nos da posibilidad de variar el menú propuesto y asegurar un grado de adherencia a medio plazo.

En la siguiente gráfica podemos observar como a igualdad de peso perdido, ante distintos protocolos, una dieta HP tuvo un interesante resultado.

Dieta baja en grasas

“Más antiguo que el viento” dicen por estos lares. En la década de 1940, la hipótesis de la correlación entre la ingesta de grasas saturadas y la enfermedad cardiovascular tuvo un gran calado, y concluyó en recomendaciones federales en Estados Unidos con el fin de reducir la ingesta de grasas como medida preventiva para toda la población en general, experto en bebés. En 1977, el Comité Selecto del Senado de los Estados Unidos sobre Nutrición y Necesidades Humanas presentó el denominado “McGovern Report” (8). Este informe enfatizó los beneficios para la salud de las dietas bajas en grasas y ricas en carbohidratos. El USDA (Departamento de Agricultura de los Estados Unidos) se asoció con el Departamento de Salud y Servicios Humanos para emitir las Guías Alimentarias, que eventualmente se convirtió en la Pirámide Alimenticia de la UDSA (9).

Analizando el paralelismo que guardan la evolución desde décadas de los 60-70 las enfermedades metabólicas (sobrepeso, obesidad, diatbetes, hipertensión…) con la recomendación general de reducir la ingesta de grasas, en pro de incrementar los carbohidratos, no cabe sino preguntarse sí esta pirámide ayudó a crear un entorno en el que estas enfermedades no transmisibles, se extendieron como la pólvora.

Las formulaciones teóricas que implican las consecuencias dismetabólicas de las dietas altas en carbohidratos en la fisiología de los adipocitos de insulina han dado lugar a un interés creciente en la hipótesis activamente debatida de que la obesidad y sus comorbilidades se pueden frenar reduciendo la cantidad de ingesta de hidratos de carbono de la dieta.

Las dietas bajas en hidratos y altas en grasas y proteínas han ganado popularidad por su efectividad en el tratamiento para la diabetes tipo 1 o la epilepsia. Pero el tema que nos ocupa, que es la pérdida de peso es harina de otro costal.

Las grasas son, sencillamente, imprescindibles para la vida. Una dieta baja en grasas en pro de incrementar los hidratos, como hemos comentado, parece haber sido una estrategia nefasta para combatir la obesidad. Pero, un incremento de las grasas dietéticas más allá de las recomendaciones actuales (en torno al 30-35% del total) puede arrojar dudas.

Los resultados del estudio de Framingham confirmaron la asociación entre la obesidad y el riesgo de enfermedad cardiovascular (10). La hipótesis desde entonces de la relación dieta-corazón se consideró aplicable a la población adulta bajo el supuesto de que la menor densidad calórica y el mayor efecto térmico de los nutrientes de una dieta baja en grasas evitaría la obesidad. Recientemente, algunos estudios han sugerido que las dietas altas en grasas promueven alteraciones en el microbio intestinal que promueven la inflamación y disminuyen la saciedad (11).

El mensaje de que una dieta alta en grasas es viable en un protocolo de pérdida de peso es potente y tiene muchos adeptos. Facilita la adherencia a una dieta, pues permite incrementar la palatabilidad de los platos, nos brinda un amplio abanico de opciones en el menú, etc. Pero suele esconder una realidad subyacente, y es que el portador del mensaje suele ser una persona con un elevado gasto energético. En muchas ocasiones extrapolar este enfoque a poblaciones de a pié, con sus dificultades de tiempo, acceso a actividad física regular, es de enorme dificultad.

Algunas cuestiones que suelen ignorarse a la hora de lanzar una recomendación de este tipo son:

– A una persona con hipertensión arterial, ¿le recomendaría una dieta muy alta en grasas?.

– A una persona con un perfil lipídico malo, (LDL, HDL, CT, TG), ¿le recomendaría una dieta muy alta en grasas?.

– ¿Qué porcentaje de personas que acuden a una consulta con sobrepeso/obesidad presentan algunas de las 2 patologías anteriores?

– Sabiéndolo, ¿Continuaríamos prescribiendo una dieta alta en grasas?

El problema es que cuando lanzamos una recomendación o incluso una prescripción dietética, sin tener acceso previo al historial médico de la persona.

En la siguiente figura podemos ver los posibles mecanismos asociados a la ingesta de dietas altas en grasas y obesidad. (A) Una dieta alta en grasas provoca una alteración en la microbiota intestinal de Firmicutes bajo a alto y Bifidobacterium alto a bajo. (B) La baja expresión de la adenosina monofosfato quinasa (AMPK) conduce a una disminución de la oxidación de ácidos grasos. (C) El ayuno induce la expresión del factor adiposo (FIAF) causa la activación de la lipoproteína lipasa (LPL) que conduce a la acumulación de triglicéridos (TG). (D) El péptido 1 similar al glucagón bajo (GLP-1) aumenta la resistencia a la insulina y disminuye la secreción de ácidos biliares del hígado. (E) La disminución del péptido YY (PYY) provoca baja saciedad en el huésped obeso. (F) Aumento de la lipogénesis a través de las enzimas acetil-CoA carboxilasa (Acc1) y sintasa de ácidos grasos (Fas) reguladas positivamente. (G) La activación del bucle endocannabinoide a través de la liberación de lipopolisacárido (LPS) debido a daños en el epitelio intestinal. (H) La modulación de la respuesta inmune intestinal a través de la señalización descendente del receptor 5 (TLR-5). (I) La inflamación sistémica causada por citocinas inflamatorias y bacterianas. (Reimpreso de Dahiya et al. [23]). Cpt-1 – carnitina palmitoiltransferasa, GPR – receptores acoplados a proteína G, FXR – receptor farnesoide X.

Espero que sirva.

Fuentes,

1. Systematic review: an evaluation of major commercial weight loss programs in the United States. Tsai AG, Wadden TA Ann Intern Med. 2005 Jan 4; 142(1):56-66
2. Reduced rate of energy expenditure as a risk factor for body-weight gain. Ravussin E, Lillioja S, Knowler WC, Christin L, Freymond D, Abbott WG, Boyce V, Howard BV, Bogardus C N Engl J Med. 1988 Feb 25; 318(8):467-72.
3. How dieting makes some fatter: from a perspective of human body composition autoregulation. Dulloo AG, Jacquet J, Montani JP Proc Nutr Soc. 2012 Aug; 71(3):379-89.
4. A randomized controlled trial on the efficacy of carbohydrate-reduced or fat-reduced diets in patients attending a telemedically guided weight loss program.
5. Frisch S, Zittermann A, Berthold HK, Götting C, Kuhn J, Kleesiek K, Stehle P, Körtke Cardiovasc Diabetol. 2009 Jul 18; 8():36
6. Fat-Free Mass Changes During Ketogenic Diets and the Potential Role of Resistance Training. Tinsley GM, Willoughby DS Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2016 Feb; 26(1):78-92 
7. Protein Recommendations for Weight Loss in Elite Athletes: A Focus on Body Composition and Performance. Hector AJ, Phillips SM Int J Sport Nutr Exerc Metab. 2018 Mar 1; 28(2):170-177
8. Increased protein intake reduces lean body mass loss during weight loss in athletes. Mettler S, Mitchell N, Tipton KD Med Sci Sports Exerc. 2010 Feb; 42(2):326-37
9. United States Senate Select Committee on Nutrition and Human Needs . Dietary Goals for the United States. U.S. Government Printing Office; Washington, DC, USA: 1977.
10. Levy D., Brink S. A Change of Heart. Knopf; New York, NY, USA: 2005
11. Gut Microbiota Modulation and Its Relationship with Obesity Using Prebiotic Fibers and Probiotics: A Review. Dahiya DK, Renuka, Puniya M, Shandilya UK, Dhewa T, Kumar N, Kumar S, Puniya AK, Shukla P Front Microbiol. 2017; 8():563